Ugoda alimentacyjna – wzór do pobrania i wypełnienia

Ugoda alimentacyjna to pisemne porozumienie rodziców (lub opiekunów), które określa wysokość, sposób i termin płatności alimentów na dziecko. Dobrze przygotowana ugoda ułatwia spokojne wykonywanie obowiązku alimentacyjnego i ogranicza ryzyko sporów w przyszłości.

W dokumencie warto ująć przede wszystkim: dane stron, dane dziecka, kwotę alimentów (lub sposób jej wyliczenia), termin płatności, numer rachunku bankowego, zasady pokrywania kosztów dodatkowych (np. leczenie, zajęcia), a także postanowienia o waloryzacji lub zmianie kwoty przy istotnej zmianie sytuacji. Częstym elementem jest również oświadczenie o dobrowolnym zawarciu ugody i zgodzie na jej wykonywanie.

Poniżej znajduje się prosty wzór „Ugoda alimentacyjna – do pobrania i wypełnienia”, przygotowany tak, aby można było go zapisać jako PDF. Uzupełnij pola w nawiasach, dopasuj treść do Waszej sytuacji i zachowaj spójność danych (adresy, numery PESEL, kwoty i terminy).

Ugoda alimentacyjna

Miejsce i data: [miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr]
Strony ugody:
  • Uprawniony/Uprawniona (dziecko): [imię i nazwisko dziecka], ur. [data], PESEL: [PESEL], zam.: [adres]
  • Rodzic/opiekun reprezentujący dziecko: [imię i nazwisko], PESEL: [PESEL], zam.: [adres]
  • Zobowiązany/Zobowiązana do alimentów: [imię i nazwisko], PESEL: [PESEL], zam.: [adres]

§1. Przedmiot ugody

Strony zgodnie ustalają zasady dobrowolnego łożenia na utrzymanie małoletniego/małoletniej [imię i nazwisko dziecka] w formie alimentów.

§2. Wysokość alimentów i termin płatności

  1. Zobowiązany/Zobowiązana zobowiązuje się do zapłaty alimentów w kwocie [kwota] zł (słownie: [kwota słownie]) miesięcznie.
  2. Alimenty będą płatne do dnia [np. 10.] każdego miesiąca z góry, począwszy od [miesiąc/rok].
  3. Płatność nastąpi przelewem na rachunek: [numer konta], odbiorca: [imię i nazwisko], tytuł: „Alimenty – [imię dziecka] – [miesiąc/rok]”.

§3. Koszty dodatkowe (opcjonalnie)

Strony ustalają następujące zasady dotyczące kosztów nadzwyczajnych: leczenie, leki, rehabilitacja, wycieczki szkolne, zajęcia dodatkowe.
Rodzaj kosztu Udział zobowiązanego Warunek rozliczenia
[np. leczenie prywatne] [np. 50%] [np. na podstawie faktury/rachunku]
[np. zajęcia dodatkowe] [np. kwota do … zł/m-c] [np. po wcześniejszym uzgodnieniu e-mail/SMS]
[inne] [udział] [zasady]

§4. Waloryzacja i zmiana ugody

  • Strony mogą wprowadzić waloryzację: [np. corocznie o wskaźnik CPI GUS / brak waloryzacji].
  • W razie istotnej zmiany sytuacji (np. potrzeby dziecka, dochody stron) strony podejmą rozmowy w celu zmiany kwoty alimentów.

§5. Postanowienia końcowe

  1. Ugoda zostaje zawarta dobrowolnie, po zapoznaniu się z jej treścią, w dobrej wierze i z poszanowaniem dobra dziecka.
  2. Ugoda sporządzona w [liczba] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
  3. [Opcjonalnie] Strony dopuszczają podpisanie ugody również w formie skanu podpisanego dokumentu przesłanego e-mailem.

Podpisy:
[podpis rodzica/opiekuna reprezentującego dziecko] [podpis zobowiązanego do alimentów]
Wygenerowano: [data]
Strona 1

jak wypełnić ugodę alimentacyjną

Zacznij od uzupełnienia danych identyfikacyjnych: imion i nazwisk, adresów oraz numerów PESEL. W części dotyczącej dziecka wpisz datę urodzenia i miejsce zamieszkania. Następnie wpisz konkretną kwotę alimentów oraz jej zapis słowny, a także stały termin płatności (np. do 10. dnia miesiąca). Jeżeli płatność ma być przelewem, podaj numer rachunku i stosuj jasny tytuł przelewu – ułatwia to późniejsze wykazanie wpłat.

co można zmodyfikować w wzorze

waloryzacja kwoty alimentów

Wzór przewiduje miejsce na zapis o waloryzacji. Możesz ustalić, że kwota będzie co roku zwiększana o wskaźnik inflacji (CPI GUS) albo że strony będą aktualizować ją w drodze rozmów. Jeśli wybierasz waloryzację, opisz kiedy (np. 1 stycznia) i na podstawie jakiego wskaźnika nastąpi przeliczenie.

koszty dodatkowe i zasady rozliczeń

Tabela „Koszty dodatkowe” jest opcjonalna, ale przydatna, gdy dziecko ma płatne zajęcia, leczenie lub nieregularne wydatki. Wpisz udział procentowy lub limit kwotowy i doprecyzuj warunek rozliczenia (np. faktura, rachunek, wcześniejsze uzgodnienie). Unikaj ogólników typu „wszystkie koszty” bez zasad – to częste źródło sporu.

na co uważać przy ugodzie alimentacyjnej

Dopilnuj, aby kwota była realna i zgodna z możliwościami zobowiązanego oraz potrzebami dziecka. Zadbaj o spójność dat (od kiedy obowiązuje ugoda) i o jednoznaczny sposób płatności. Jeżeli chcesz, aby ustalenia były łatwiejsze do wyegzekwowania, rozważ zawarcie ugody w formie, która daje mocniejsze zabezpieczenie (np. przed mediatorem lub notarialnie – zależnie od sytuacji). W każdym przypadku podpisy stron i czytelna treść to podstawa, aby wzór ugody alimentacyjnej spełniał swoją funkcję.